Rendez-vous de post-partum de la mère et de 2 mois du bébé

* CLIENTÈLE ADMISE *
Suite à une grossesse suivie à l'Autre maison

Suivi post-partum*

Nom du médecin *

Date d'expiration *

Date d’accouchement *

Souhaitez-vous la pose de stérilet lors de rendez-vous ? Si oui, vous devez avoir votre stérilet avec vous pour le RV *

oui

non

Souhaitez-vous qu'on essaie de donner le RV de 2 mois de votre bébé en même temps que votre RV ? *

oui

non

Si oui :

Nom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

Numéro d'assurance maladie de l'enfant

Médecin ou l'IPS qui le suit

* j'ai vérifié que mon adresse courriel est exacte et je confirme que la grossesse a été suivie à l'Autre maison

S'il vous plaît, vérifiez vos courriels indésirables, il se peut que la réponse à votre demande de rendez-vous s'y trouve...

Merci de nous aviser au moins 24 heures ouvrables avant votre rendez-vous si vous ne pouvez-vous y présenter.

Nous pourrons alors l’offrir à quelqu’un qui est en attente. Prendre note que si nous n’avons reçu aucun avis de votre part dans le délai mentionné, des frais de 30 $ seront facturés.